Перейти к содержимому

Мед при лактации

    Контрацепция после родов: оптимальный выбор

    Планирование семьи и контрацепция после родов являются важными медицинскими и социальными задачами, решение которых обеспечит репродуктивное здоровье и полноценную прегравидарную подготовку, неосложненное течение последующих беременности и родов, рождение здорового потомства и предупредит наступление нежелательной беременности. Основными целями послеродового планирования семьи являются: оптимальный интервал между родами и последующей беременностью (не менее 2–3 лет), снижение материнских рисков, перинатальной и детской заболеваемости и смертности, числа медицинских абортов — все это диктует необходимость выбора оптимального метода контрацепции для пары. В статье изложены современные представления о методах послеродовой контрацепции, начиная с традиционных (лактационная аменорея, барьерная контрацепция, календарный метод) и заканчивая современными гормональными методами. Несмотря на относительную консервативность в вопросах послеродовой контрацепции в связи с возможным влиянием гормональных препаратов на плод при грудном вскармливании, в мире ведется активный поиск высокоэффективных методов обратимой контрацепции длительного действия непосредственно после родов, прежде всего внутриматочных систем и имплантатов. Выбор оптимального метода контрацепции на фоне грудного вскармливания, антенатальное и послеродовое консультирование позволят женщинам принимать обоснованное решение относительно риска незапланированной беременности, метода контрацепции и риска нарушений грудного вскармливания.

    Ключевые слова: контрацепция, гормональные контрацептивы, послеродовой период, грудное вскармливание.

    Для цитирования: Бахарева И.В. Контрацепция после родов: оптимальный выбор. РМЖ. Мать и дитя. 2020;3(1):31-38. DOI: 10.32364/2618-8430-2020-3-1-31-38.

    Postpartum contraception: optimal choice

    I.V. Bakhareva

    Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation

    Family planning and contraception after childbirth are important medical and social issues. Reproductive health and full preconception planning (which ensure uncomplicated course of the pregnancy), the birth of healthy children, and prevention of unintended pregnancy will be provided by addressing these issues. The major goals of postpartum family planning are optimal time between the end of the first pregnancy and the conception of the next (at least 2–3 years) as well as the reduction of maternal risks, perinatal and infant morbidity and mortality, and the rate of medical abortions. All these aspects require the choice of optimal postpartum contraception for the couple. This paper discusses current views on the methods of postpartum contraception, both traditional (i.e., lactational amenorrhea, barrier contraceptives, calendar method) and contemporary (hormonal methods). Despite being relatively conservative about postpartum contraception in view of the potential effects of hormonal agents on the child during breastfeeding, modern highly effective methods of long-acting reversible contraception immediately after childbirth (mainly intrauterine devices and implants) are being actively sought worldwide. The choice of optimal method of contraception during breastfeeding, antenatal and postpartum consultation will help decide on the potential risk of unintended pregnancy, contraception method, and the risk of breastfeeding problems.

    Keywords: contraception, hormonal contraceptives, postpartum period, breastfeeding.

    For citation: Bakhareva I.V. Postpartum contraception: optimal choice. Russian Journal of Woman and Child Health. 2020;3(1):–38. DOI: 10.32364/2618-8430-2020-3-1-31-38.

    Контрацепция после родов: оптимальный выбор

    Введение

    Проблема планирования семьи и контрацепции после родов является важной в медицинском и социальном аспек-тах [1]. Показано, что при интервале между родами и последующей беременностью более 2 лет материнская летальность снижается на 32%, а младенческая смертность — на 10%; послеродовое планирование семьи позволяет снизить на 90% частоту медицинских абортов [2]. Наступление беременности в течение года после родов сопровождается существенным увеличением риска гестационных осложнений: самопроизвольных абортов, преждевременных родов, плацентарной недостаточности, синдрома задержки роста плода [3]. Риск детской смертности в возрасте до 5 лет максимальный в случае интервала между родами и последующей беременностью менее 12 мес., снижается на 13% при интервале 24 мес., на 25% — при интервале 36 мес. [4].

    Согласно анализу демографических показателей, проведенному в 27 странах, 95% женщин после родов (от 0 до 12 мес.) хотели бы избежать наступления беременности в последующие 24 мес., однако 70% этих женщин не применяют никаких методов контрацепции [5]. Согласно данным российских авторов только 48% женщин после операции кесарева сечения планируют последующие роды, а оптимальный интервал между операциями кесарева сечения, составляющий 3 года, хотят выдержать 69% пациенток [6]. Овуляция и наступление беременности возможны до восстановления менструального цикла, о чем, к сожалению, информированы не все родильницы. Эффективные и безопасные методы контрацепции позволяют не только предупредить незапланированную беременность и ее прерывание, но и дают возможность полноценно восстановить материнский организм после родов и провести необходимую прегравидарную подготовку.

    В связи с изложенным контрацепция в послеродовом периоде приобретает первостепенное значение для сохранения общего и репродуктивного здоровья женщины. Однако применение адекватной послеродовой контрацепции в России не очень распространено, около 1/4 женщин в течение 1-го года после родов обращаются в медицинские учреждения для прерывания беременности. Для сравнения, в США эффективными методами послеродовой контрацепции охвачены 77,9–89,9% женщин [1]. Основными целями послеродового планирования семьи являются: оптимальный интервал между родами и последующей беременностью, снижение материнских рисков, перинатальной и детской заболеваемости и смертности, числа медицинских абортов, что диктует необходимость выбора оптимального метода контрацепции для пары в течение месяца после родов [7].

    На схеме (рис. 1) представлены основные методы послеродовой контрацепции, рекомендуемые ВОЗ [8].

    Рис. 1. Методы послеродовой контрацепции (ВОЗ, 2013) [8] Fig. 1. Methods of postpartum contraception (World Health Organization, 2013) [8]

    Послеродовая контрацепция не должна оказывать негативного влияния на грудное вскармливание в связи с его чрезвычайной важностью для здоровья малыша. Кроме того, лактация способствует хорошей инволюции матки и является методом естественной контрацепции (метод лактационной аменореи). В ряде случаев при грудном вскармливании сочетают различные методы контрацепции, что требует послеродового консультирования родильниц. При искусственном вскармливании младенца выбор метода контрацепции не ограничен и определяется предпочтениями женщины.

    Методы послеродовой контрацепции

    Абстиненция

    Абстиненция (половое воздержание) метод со 100% эффективностью, исключающий влияние на грудное вскармливание, но в супружеских парах обычно применяется в течение непродолжительного времени после естественных родов или оперативного родоразрешения.

    Лактационная аменорея

    Метод лактационной аменореи — естественный метод контрацепции, основанный на подавлении овуляции гормоном пролактином, стимулирующим лактацию. Этот метод эффективен в том случае, если лактация сопровождается аменореей, а также является полноценной без использования докорма, производится в режиме «по требованию» ребенка с оптимальными перерывами между кормлениями не более 4 ч в дневные часы и 6 ч в ночное время. Метод эффективен в первые 6 мес. после родов [9]. Если хотя бы одно из этих условий не соблюдается, необходимо использовать другие методы контрацепции [10].

    Метод лактационной аменореи обладает следующими важными преимуществами: прост в применении; не оказывает отрицательного влияния на здоровье матери и ребенка; служит профилактикой послеродовых осложнений; не имеет противопоказаний; не связан с половым актом. К недостаткам этого метода относятся: ограниченная эффективность (только при неукоснительном соблюдении правил грудного вскармливания); отсутствие защиты от заболеваний, передающихся половым путем; необходимость сочетать этот метод с другими методами контрацепции при снижении количества молока и введении докорма [11].

    Барьерная контрацепция

    Барьерные методы контрацепции включают применение презерватива, диафрагмы или колпачка, спермицидов. Основным преимуществом применения презерватива является защита от инфекций, передаваемых половым путем, кроме того, метод прост в применении, не влияет на лактацию и здоровье ребенка, может применяться сразу после родов и сочетаться с другими методами (например, с календарным методом).

    Диафрагма и колпачок вводятся за 20–30 мин до полового акта, они препятствуют проникновению сперматозоидов в цервикальный канал, однако применение этих средств барьерной контрацепции возможно только по окончании послеродового периода (6 нед. после родов), с обязательным определением нужного размера. В сочетании с лактационной аменореей эффективность метода повышается до 80–90% [12]. Диафрагму обычно применяют в сочетании со спермицидами, удалить ее необходимо через 6–24 ч после полового акта, т. к. при более длительном применении возникает риск восходящей инфекции.

    Местное использование кремов, таблеток, суппозиториев, гелей, содержащих спермициды (миристалкония хлорид, бензалкония хлорид, ноноксинол), возможно при возобновлении сексуальных отношений на фоне грудного вскармливания, эти средства можно сочетать с другими методами контрацепции. Крем, таблетки или суппозитории вводят за 5–20 мин до полового акта (точное время указано в инструкции к конкретному препарату). Контрацептивный эффект наступает через несколько минут после введения и продолжается от 1 до 6 ч в зависимости от типа препарата. Эффективность метода при правильном применении достигает 95%. Преимуществом этих средств является образование дополнительной смазки при сухости во влагалище, часто встречающейся в период лактации.

    При послеродовом консультировании пациенток необходимо предупреждать об ограниченной эффективности барьерных методов контрацепции по сравнению с гормональными, внутриматочными и необратимыми методами.

    Гормональная контрацепция

    Методы гормональной контрацепции в послеродовом периоде включают использование гестагенсодержащих и комбинированных эстроген-гестагенных препаратов. Контрацептивный эффект препаратов, содержащих чистые гестагены, основан на уменьшении количества и повышении вязкости слизи шейки матки (что препятствует проникновению в матку сперматозоидов). Комбинированные гормональные контрацептивы, содержащие эстрогены и гестагены, подавляют рост и созревание фолликулов, препятствуют овуляции и имплантации эмбриона [13].

    Противоречивы сообщения о влиянии гормональных контрацептивов на количество грудного молока. Если в более ранних исследованиях сообщалось об уменьшении лактации на 12% при назначении гестагенсодержащих оральных контрацептивов по сравнению с плацебо и снижении продукции грудного молока на 41,9% у матерей через 6 нед. приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК) [14], то в недавнем контролируемом рандомизированном исследовании, проведенном среди кормящих женщин после 42 дней послеродового периода (в различных группах применялись: КОК, содержащие 150 мкг левоноргестрела и 30 мкг этинилэстрадиола; внутриматочная терапевтическая система с левоноргестрелом; имплантат с этоногестрелом; медьсодержащая внутриматочная система), выраженного отрицательного влияния на лактацию не выявлено [15]. Однако пациенток рекомендуется предупреждать о возможности уменьшения лактации при употреблении гормональных контрацептивов, особенно при начале их употребления в первые месяцы после родов [16].

    Гестагенсодержащие препараты (чистые гестагены). К препаратам, содержащим только гестагены, относятся оральные контрацептивы — таблетки или мини-пили, и прогестагены пролонгированного действия. Теоретически нецелесообразно начинать прием гестагенов в первые 48 ч после родов, т. к. снижение уровня прогестерона является одним из патогенетических механизмов лактогенеза [17].

    Прием оральных контрацептивов данной группы рекомендуется начинать через 6 нед. после родов, принимать ежедневно без перерывов в одно и то же время. При несоблюдении правил приема эффективность данного метода резко снижается, при правильном и регулярном применении эффективность достигает 98%. В 2010 г. был сделан системный обзор применения чистых прогестагенных контрацептивов после родов, в который вошли 5 рандомизированных контролируемых и 38 наблюдательных исследований. Было показано, что при начале приема после 6 нед. послеродового периода отсутствует негативное влияние на грудное вскармливание детей до 12 мес. жизни, содержание иммуноглобулинов и половых гормонов у детей [18].

    Мини-пили не оказывают отрицательного влияния на качество, количество грудного молока и продолжительность лактации, а также на здоровье матери и ребенка. Способность к зачатию восстанавливается сразу после отмены препарата. Противозачаточный эффект снижается при нарушении режима приема препарата, а также при приеме некоторых антибиотиков, противосудорожных и седативных препаратов, что требует применения дополнительных методов контрацепции.

    Прогестагены пролонгированного действия включают инъекционные контрацептивы и гормональные имплантаты. Инъекционные контрацептивы (например, депо медроксипрогестерона ацетата, DMPA) представляют собой раствор, содержащий гестаген, при внутримышечном введении создается депо препарата, обеспечивающее контрацепцию на 8–12 нед. Обзор E.A. Brownell et al. (2012) ранних проспективных исследований использования DMPA после родов, согласно которым препарат не оказывает влияния на вес плода, количество и качество грудного молока, а также необходимость докорма, указывает на методологические ошибки в проведении этих исследований [19].

    В другом исследовании, проведенном в 2014 г. среди родильниц с низким уровнем достатка в семье, было показано, что 31,3% женщин с целью послеродовой контрацепции был назначен препарат депо медроксипрогестерона ацетата, при этом в большинстве случаев препарат был введен до выписки из госпиталя, т. е. при определенных обстоятельствах пролонгированные гестагены назначают непосредственно после родов. В этом исследовании авторы, изучая связь между применением DMPA и лактацией, доказали, что применение препарата не влияет на грудное вскармливание [20].

    В проспективном контролируемом исследовании 150 женщин, получивших DMPA после начала лактации, но до выписки из госпиталя (2–10-е сут после родов), в сравнении со 100 женщинами без гормональной контрацепции в течение 6 мес. не было выявлено различий в количестве и качестве грудного молока и показателях роста новорожденных [21].

    Гестагенсодержащие имплантаты в виде капсул вводят в область предплечья подкожно, гормон выделяется с постоянной скоростью в течение 5 лет, после чего контрацептивный эффект резко снижается. Капсулы имплантатов могут быть силастиковыми (подлежат удалению при необходимости или через 5 лет) и биоразлагаемыми, которые разрушаются под действием ферментов организма. Восстановление менструального цикла и способности к зачатию происходит в течение года после прекращения контрацепции. Эффективность прогестагенов пролонгированного действия составляет 99%. Возможно введение имплантатов непосредственно в первые сутки после родов [22]. В исследовании M.B. Brito et al. было проведено сравнение применения этоногестрел-рилизинг-имплантата, введенного через 1–2 дня после родов, и депо медроксипрогестерона ацетата, который был введен через 6 нед. послеродового периода. У новорожденных матерей с имплантатами отмечалась тенденция к большей прибавке веса в первые 6 нед., однако средняя продолжительность исключительно грудного вскармливания статистически достоверно не различалась [23].

    В исследовании S.E. Gurtcheff et al. сравнивали влияние имплантата на грудное вскармливание и состояние младенцев при его раннем (1–3 дня после родов) и отсроченном введении (4–8 нед.), статистически значимых различий в продолжительности грудного вскармливания, количестве молока и росте детей не выявлено [24].

    Комбинированные эстроген-гестагенные препараты. После прекращения грудного вскармливания, а также в том случае, если женщина вообще не кормила грудью, рекомендуется переходить на комбинированные препараты, содержащие эстрогены и гестагены. К ним относятся: КОК, принимаемые ежедневно по месячным циклам, пролонгированным циклам или в непрерывном режиме; трансдермальные пластыри (применяемые еженедельно); комбинированные контрацептивные вагинальные кольца (применяемые ежемесячно). Эстрогены влияют на количество и качество грудного молока, уменьшают продолжительность лактации. Способность эстрогенов уменьшать продукцию грудного молока подтверждается историческим использованием больших доз эстрогенов сразу после родов с целью подавления лактации, однако получены данные о высоком риске тромботических осложнений в этот период [25]. В Кохрейновском обзоре методов подавления лактации представлены результаты 7 исследований с применением различных эстрогенсодержащих препаратов, приводящих к существенному уменьшению лактации в течение 7 дней послеродового периода [26].

    В систематический обзор 2010 г. по назначению КОК при грудном вскармливании вошли только 3 рандомизированных контролируемых и 4 наблюдательных исследования. В 3 рандомизированных контролируемых исследованиях было показано снижение средней продолжительности грудного вскармливания у женщин, применяющих КОК, и уменьшение количества грудного молока (необходимость докорма). Другого негативного влияния на здоровье детей не выявлено [27].

    При назначении эстрогенсодержащего контрацептива необходимо выбирать препарат с минимальной дозой эстрогена, начинать его прием как можно позже после родов и лишь при установившейся лактации. Кроме того, эстрогенсодержащие препараты противопоказаны в первые несколько недель после родов вследствие высокого риска венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии. При назначении эстрогенсодержащих препаратов необходимо исключить наличие у женщины противопоказаний (тромбоэмболии в анамнезе, гормонально-зависимые опухоли, прогрессирующие заболевания печени, серповидноклеточная анемия, сосудистые заболевания мозга, перенесенный инфаркт миокарда и ишемическая болезнь сердца) и выявить факторы риска (перенесенные тромбозы и тромбоэмболии, нарушения функции печени, гепатиты, заболевания желчного пузыря, хроническая артериальная гипертензия, сахарный диабет, эпилепсия, язвенный колит, аллергические реакции, миома матки, хронические заболевания почек). Абсолютные и относительные противопоказания для кормящих женщин такие же, как и для некормящих.

    В современных КОК доза эстрогенов составляет от 10 до 35 мкг/сут. В Кохрейновском обзоре было проведено сравнение контрацептивной эффективности препаратов, содержащих <20 мкг и >20 мкг эстрогена, при этом значимых различий не выявлено. Эта информация подтверждает эффективность более низких доз эстрогенов, для кормящей матери это важно, чтобы свести к минимуму возможные побочные эффекты [28].

    Эффективность КОК при правильном и регулярном применении составляет 100%, после прекращения приема препарата способность к зачатию быстро восстанавливается. Кроме того, прием КОК предотвращает развитие некоторых заболеваний женских половых органов и молочных желез.

    Сравнение чистых гестагенных контрацептивов и КОК. В недавнем исследовании при сравнении 63 матерей, получавших гестагенсодержащие препараты (35 мкг гестагена), и 64 матерей, получавших КОК (35 мкг этинилэстрадиола) с 2 до 8 нед. после родов, авторы не выявили существенных различий в количестве женщин, продолжающих грудное вскармливание через 8 нед. после родов (63,5% при назначении гестагенов против 64,1% при назначении КОК). В группе, получавшей гестагены, 44% от числа сохранивших лактацию вскоре прекратили грудное вскармливание вследствие постоянной недостаточной лактации, этот показатель в группе, получавшей КОК, составил 55%. В группе с чистыми гестагенами 23% женщин и 21% женщин в группе с КОК, напротив, прекратили прием контрацептивов по причине негативного влияния препаратов на продукцию грудного молока [29].

    Методы экстренной контрацепции

    Экстренную контрацепцию применяют после случайных сексуальных отношений, изнасилований, в случае повреждения презерватива или нарушения режима приема КОК. Экстренная контрацепция эффективна в течение 72 ч, максимум 120 ч после незащищенного полового акта. В качестве экстренной контрацепции можно использовать:

    КОК в большой дозировке;

    препараты, содержащие только гестаген, где действующее вещество также содержится в большой дозировке (левоноргестрел 750 мкг);

    антагонисты прогестерона, которые прерывают овуляцию и вызывают выделения, подобные менструальным;

    экстренное введение внутриматочного контрацептива (ВМК).

    Посткоитальная установка медьсодержащего ВМК не оказывает влияния на лактацию, при этом имеет преимущества продолжающейся контрацепции. Показано, что препараты, содержащие левоноргестрел, более эффективны, чем КОК, и реже вызывают тошноту и рвоту [30]. Кроме того, теоретически препараты, содержащие левоноргестрел, в меньшей степени оказывают влияние на лактацию. В фармакологическом исследовании 12 кормящих женщин было установлено, что после приема матерью 1,5 мг левоноргестрела предполагаемое воздействие на ребенка составило 1,6 мкг в день приема препарата [31]. В единственном наблюдательном исследовании — сравнении применения чистых гестагенов и эстрогенсодержащих препаратов для посткоитальной контрацепции было показано отсутствие выраженного побочного влияния обеих групп препаратов на грудное вскармливание [32].

    Учитывая сходную эффективность препаратов, меньшую частоту тошноты и рвоты, а также отсутствие негативного влияния эстрогенов, применение левоноргестрела с целью экстренной контрацепции у кормящих женщин предпочтительнее, чем применение КОК.

    Применение мифепристона и улипристала при лактации недостаточно изучено. Эффективность применения мифепристона (антипрогестерона) для посткоитальной контрацепции сходна или выше (в зависимости от дозы) эффективности левоноргестрела. В небольшом исследовании было показано, что при применении мифепристона его уровень в грудном молоке небольшой (относительная доза, которую получает ребенок, составляет максимум 1,5%) и не оказывает отрицательного влияния на организм грудного ребенка [33]. Улипристал является селективным модулятором рецепторов прогестерона, его применение у кормящих матерей не изучено.

    Внутриматочные системы

    Внутриматочные системы являются одним из наиболее часто используемых методов контрацепции в мире. Частота их применения в США составляет 6%, в других странах она достигает 80% от всех методов контрацепции [34].

    Гормональные и негормональные внутриматочные системы (ВМС) доступны и обладают различным спектром побочных эффектов. Использование прогестин-высвобождающих ВМС приводит к снижению менструальной кровопотери, хотя в первое время после введения у женщины могут отмечаться ациклические кровяные выделения. Этот побочный эффект обычно отмечается в первые 6 мес. и со временем проходит. Применение медьсодержащих ВМС часто сопровождается нарушениями менструального цикла [35].

    В сравнительном рандомизированном исследовании влияния на грудное вскармливание гестаген- или медьсодержащих ВМС, установленных через 6–8 нед. после родов, авторы не выявили различий в продолжительности грудного вскармливания, росте ребенка и его развитии в течение 1 года после родов [36]. Однако сравнительный анализ применения левоноргестрелсодержащей ВМС сразу же после родов и через 6–8 нед. после родов показал, что при раннем введении ВМС продолжительность грудного вскармливания была меньше [37].

    В настоящее время во многих зарубежных работах исследуется вопрос применения высокоэффективных методов обратимой контрацепции длительного действия (long-acting reversible contraception, LARC) непосредственно после родов, прежде всего ВМС и имплантатов, что требует антенатального консультирования пациенток относительно всего спектра доступных вариантов контрацепции с акцентом на методы LARC и решения этого вопроса сразу после родоразрешения [38–40]. Однако на сегодняшний день применение метода имеет много ограничений и препятствий, в т. ч. финансовых (стоимость препарата, доступность непосредственно после родов, антенатальное консультирование, тренинги персонала родильных домов) [41].

    В систематическом обзоре 18 исследований послеродового применения левоноргестрелсодержащей ВМС было показано, что ее применение в течение 48 ч после родов является безопасным методом контрацепции [42]. Однако частота экспульсии при введении ВМС сразу после рождения последа или в интервале до 48 ч после родов выше, чем при введении через 4–6 нед. после родов. Введение левоноргестрелсодержащей ВМС во время кесарева сечения сопровождается более низкой частотой экспульсии по сравнению с введением в ходе вагинального родоразрешения [42].

    В недавнем систематическом обзоре показано, что внутриматочная контрацепция является оптимальным вариантом LARC для кормящих женщин после кесарева сечения [43].

    К преимуществам применения ВМС относятся: отсутствие отрицательного влияния на лактацию и здоровье ребенка; немедленное обеспечение контрацептивного эффекта; длительное (до 5 лет) предохранение от беременности; возможность удаления ВМС в любой момент; быстрое восстановление способности к зачатию после удаления ВМС. Показано, что применение левоноргестрелсодержащей ВМС и чистых гестагенных препаратов снижает риск послеродовой депрессии на 35–44% [44].

    Осложнения, связанные с ВМС, включают перфорацию матки, неэффективную контрацепцию (наступление беременности), меноррагии, боли в низу живота, восходящее инфицирование, неправильное положение в полости матки, экспульсию (2–10% в течение первого года). Имеются данные об увеличении частоты перфорации матки при введении ВМС у кормящих женщин [45].

    Хирургическая стерилизация

    Хирургическая стерилизация (женская и мужская) — метод необратимой контрацепции, при котором оперативным путем проводятся перевязка, пересечение, наложение клемм или окклюзия маточных труб (у женщин) или перевязка семявыносящих протоков (у мужчин). Медицинская стерилизация как метод контрацепции проводится в соответствии с законодательством РФ об охране здоровья граждан [46].

    Женская стерилизация проводится во время оперативного родоразрешения или после родов по желанию женщины с применением различной хирургической техники и анестезии (перевязка и пересечение маточных труб во время кесарева сечения, лапароскопическая перевязка маточных труб, гистероскопическая окклюзия маточных труб) [47]. Эффективность метода — 100%.

    Мужская стерилизация (вазэктомия) заключается в хирургической перевязке семявыносящих протоков под местной анестезией, метод не влияет на мужскую потенцию. Для контроля эффективности операции исследуется спермограмма, подтверждающая отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Эффективность метода составляет 100% [48].

    Естественный (календарный) метод

    Естественный (календарный) метод планирования семьи основан на периодическом воздержании в благоприятные для зачатия дни и может быть применен только при регулярном менструальном цикле. Так, овуляторный метод (Биллингса) обычно не рекомендуется использовать после родов, т. к. трудно определить срок овуляции и первой менструации. Эффективность метода составляет не более 50% при правильном его выполнении, метод требует специального консультирования пары [49].

    Ниже приведены правила выбора оптимального метода контрацепции после родов (табл. 1).

    Таблица 1. Выбор оптимального метода контрацепции после родов (ВОЗ, 2013) [8] Table 1. The choice of optimal method of postpartum contraception (World Health Organization, 2013) [8]

    Заключение

    Во время грудного вскармливания закономерно возрастают потребности женщины в питательных веществах, недостаток витаминов и микроэлементов снижает выработку молока и ухудшает его качество. При назначении после родов гормональных методов контрацепции следует учитывать их влияние на метаболические процессы, в частности, прогестагены снижают количество эстрогеновых рецепторов в тканях (down-regulation), могут влиять на активность ферментов печени, зависимых от цитохрома P-450, что отражается на активности ряда метаболических процессов в организме [1]. Одним из метаболических эффектов гормональных контрацептивов является негативное влияние на углеводный обмен — повышение инсулинорезистентности. При приеме гормональных контрацептивов изменяется содержание витаминов и микроэлементов крови: уровни рибофлавина (В2), пиридоксина (В6), цианокобаламина (В12) и цинка снижаются. Кроме того, на фоне приема противозачаточных препаратов организм подвергается повышенному окислительному стрессу. Поэтому во время лактации, особенно при применении гормональных методов контрацепции, необходимо назначение витаминно-
    минеральных комплексов.

    В настоящее время увеличивается число матерей, ориентированных исключительно на грудное вскармливание. Необходимо в современных условиях на больших популяциях оценить эффективность метода лактационной аменореи. Существует необходимость более детальных проспективных исследований, касающихся влияния современных гормональных контрацептивов на грудное вскармливание в краткосрочной перспективе и возможного воздействия на ребенка экзогенных гормонов в долгосрочной перспективе. Следует учитывать исключительную важность грудного вскармливания и возможное негативное влияние гормональной контрацепции на количество молока, особенно при раннем начале гормональной контрацепции после родов. Необходимо уделять внимание как антенатальному, так и послеродовому консультированию, полученная информация позволит женщинам принимать обоснованное решение относительно риска незапланированной беременности, выбора метода контрацепции и риска нарушений грудного вскармливания.

    Сведения об авторе:

    Бахарева Ирина Викторовна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ODCID iD 0000-0002-3078-0744.

    ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

    Контактная информация: Бахарева Ирина Викторовна, e-mail: iribakhareva@yandex.ru. Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

    Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 10.12.2019.

    About the author:

    Irina V. Bakhareva — MD, PhD, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ODCID iD 0000-0002-3078-0744.

    Pirogov Russian National Research Medical University.
    1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation.

    Contact information: Irina V. Bakhareva, e-mail: iribakhareva@yandex.ru. Financial Disclosure: author has no a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 10.12.2019.

    alt=»Лицензия Creative Commons» width=»» />
    Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

    Ячмень

    Ячмень (гордеолум) — это инфекционное заболевание, которое развивается в фолликулах ресниц у их корня или в железах века. В результате образуется нарыв — из-за продолговатой формы он напоминает зернышко, отсюда и народное название заболевания. Как выглядит ячмень, в чем причины его появления и как можно вылечить инфекцию у взрослого или ребенка, мы расскажем в этой статье.

    Что такое ячмень на глазу? Это воспаление в луковице ресницы, которое сначала выглядит как небольшая припухлость красного цвета на веке, а затем может развиться в гнойник с прозрачной наружной стенкой и желтым или белым содержимым. Ячмень не только отталкивающе выглядит, но и доставляет сильный дискомфорт: в пораженной области ощущаются зуд и жжение, появляется боль при моргании или прикосновениях, человека не покидает раздражающее чувство, что в глазу находится инородный предмет. Если не начать своевременное лечение, ячмень может возникать снова и снова или давать серьезные осложнения.

    Причины появления ячменя на глазу

    1.jpg

    В 9 из 10 случаев причиной появления ячменя на глазу является стафилококковая инфекция — например, происходит заражение бактериями золотистого стафилококка. Они живут на коже, в волосах, в носу, в кишечнике, в горле. По данным ВОЗ, около 20 % населения Земли заражены этой инфекцией. Бактерии могут долгое время себя не проявлять, но при определенных условиях (общем истощении организма, заболеваниях глаз и др.) проникают в волосяной мешочек ресницы или в сальную железу Цейса и вызывают воспаление. Также среди причин, отчего может появиться ячмень на глазу, можно отметить стрептококк и клеща-паразита демодекса.

    Факторами риска развития ячменя являются:

    • ослабленный иммунитет;
    • жирная кожа;
    • переохлаждение;
    • пренебрежение правилами гигиены;
    • сахарный диабет;
    • блефарит (воспаление края век);
    • ·конъюнктивит;
    • патологии эндокринной системы;
    • болезни пищеварительной системы;
    • авитаминоз;
    • иммунодефицитные состояния;
    • аллергия;
    • нарушения обмена веществ;
    • травмы век;
    • использование дешевой косметики и нанесение ее грязными инструментами.

    Ячмень обычно называют незаразным. Однако если гной, выделяемый из вскрытой капсулы, попадет на кожу или слизистую другого человека, есть шансы, что у него также разовьется болезнь.

    Виды ячменя

    2.png

    Если посмотреть на фото ячменя на глазу, заметно, что нарыв может быть в области ресниц или в толще века. Так разделяют 2 вида заболевания:

    • Наружный ячмень — это воспаление волосяного мешочка у края века. Созревший гнойник самопроизвольно выходит наружу на 3-4 день после появления первых симптомов.
    • Внутренний ячмень — воспаление желез на внутренней стороне века. Гнойник вскрывается со стороны конъюнктивы, также на 3-4 день.

    В большинстве случаев при ячмене возникает один гнойник. Множественные ячмени свидетельствуют о серьезном снижении иммунитета и других системных заболеваниях, как правило, сопровождаются высокой температурой, слабостью, снижением аппетита. Требуется немедленно обратиться к врачу для диагностики, чтобы выявить причины развития множественного ячменя и начать комплексное лечение.

    Симптомы

    Чтобы понять, что требуется лечение ячменя на глазу, нужно быть уверенным, что вы страдаете именно от этого заболевания. Помимо основного симптома — появления на веке болезненной припухлости, которая внешне напоминает прыщик, — есть и другие признаки:

    • покраснение и отек века;
    • повышенное слезоотделение;
    • боль при моргании;
    • зуд.

    Если у человека сильно ослаблен иммунитет, то инфекция может проявлять себя повышенной температурой, головными болями, увеличением лимфоузлов в размерах.

    Стадии заболевания

    Чтобы понять, как быстро вылечить ячмень, желательно для начала понять, как протекает болезнь. Всего выделяют 4 стадии.

    Как лечить ячмень

    Методы борьбы с инфекцией отличаются в зависимости от стадии заболевания. Если на начальных этапах прописывается противовоспалительное и антибактериальное лечение, то на поздних, после вскрытия капсулы, необходима обработка антисептиком для исключения повторного нагноения. Давайте подробно разберем, как вылечить ячмень на глазу в зависимости от прогресса болезни.

    Чем лечить ячмень на глазу на начальных стадиях

    Люди со здоровым иммунитетом могут попробовать вылечить заболевание на ранних стадиях, когда оно проявляется покраснением и зудом века, а также ощущением инородного тела в глазу. Нужно иметь в виду, что избежать появления гнойника, скорее всего, не получится при рецидиве инфекции, а также при наличии хронических болезней иммунной и щитовидной систем.

    Рекомендации, как вылечить ячмень, есть и в традиционной, и в народной медицине. Приведем наиболее действенные методы.

    3.png

    Сухое тепло. Можно использовать теплые (не горячие!) предметы, которые долго удерживают температуру: завернутую в мешочек соль, вареное яйцо. Также поможет УВЧ-терапия. Очень важно помнить, что этот домашний метод подходит только на первой стадии заболевания: если воздействовать теплом на гнойник, можно существенно усугубить инфекцию.

    Компрессы. Обязательно использовать стерильные материалы (вату, тампоны, бинты). Их вымачивают в спирте с водой (пропорция 1:1) или отваре календулы (1 столовая ложка на 200 мл воды, готовится на водяной бане). Компрессы оставляют на 15-20 минут.

    4.jpeg

    • Глазные капли от ячменя на глазу. Нужно выбирать средства с антибиотиками. Их закапывают от 3 до 6 раз в день, чтобы бороться с микробами и не дать процессу распространиться. От ячменя помогут следующие лекарства: «Альбуцид», «Тобрисс», «Фуциталмик», «Вигамокс», «Левомицетин».
    • Антибактериальное лечение мазями. Оно необходимо, чтобы снизить бактериальную активность вокруг очага. Чем мазать ячмень на глазу? Подойдут глазные мази: «Флоксал», «Максидекс», тетрациклиновая и гентамициновая мази, «Левомеколь», «Эубетал», «Тобрекс». Как правило, их закладывают на ночь, поскольку они могут снижать качество зрения.

    Поскольку на развитие заболевания сильно влияет состояние иммунитета, важным советом, как быстро вылечить ячмень на глазу, будет правильно питаться, употребляя достаточное количество витаминов или добавив дополнительно поливитаминные комплексы.

    Как избавиться от ячменя на глазу после появления гнойника

    Капсула с гноем, как правило, появляется на 3-4 день и вскрывается в течение нескольких суток. После того как это произошло, необходимо убрать гной и позаботиться о профилактике повторного нагноения. Для этого ранку обрабатывают йодом или зеленкой. Также можно использовать капли: раствор сульфацил-натрия, «Фурацилин» и другие лекарственные препараты с противомикробным воздействием.

    5.png

    Если на 6-7 сутки капсула не вскрылась, необходимо идти к врачу. Не стоит искать, как убрать ячмень с глаза самостоятельно: отсутствие прорыва означает, что стенки капсулы слишком плотные, попытки проткнуть ее могут привести к серьезной травме.

    Врач вскрывает капсулу в условиях стационара или поликлиники. Может использоваться местная анестезия. Как и в случае с фурункулом или чиреем на глазу, гнойник аккуратно вскрывается, после чего врач контролирует отделение гноя. Если у пациента множественный ячмень либо заболевание повторяется не в первый раз за небольшой промежуток времени, могут назначаться антибиотики в форме таблеток или порошков. Самые эффективные лекарства от ячменя на глазу — это «Доксицилин», «Ампицилин», «Амоклав», «Флебоклав», «Азитрокс», «Сумамед». Чаще всего их принимают в течение 5-7 дней.

    Чем лечить ячмень у ребенка

    Ячмень у ребенка, к сожалению, нередкое явление. Во-первых, из-за того, что малыши и подростки нередко пренебрегают правилами гигиены, во-вторых, из-за несформировавшегося иммунитета. При этом маленькие дети часто не могут сформулировать, что их беспокоит, поэтому «поймать» инфекцию на ранних стадиях не получается.

    Если есть подозрение, что у ребенка ячмень на нижнем или верхнем веке, желательно как можно быстрее попасть к врачу: малышу сложно объяснить, что тереть глаза нельзя, поэтому инфекция может быстро распространиться, в том числе на второй глаз. Кроме того, у детей есть склонность к рецидиву заболевания без комплексного лечения.

    Начать стоит с того, чтобы следить за гигиеной рук и подробно объяснить ребенку, почему нельзя трогать глаза. Обязательно регулярное протирание «Фурацилином». Из медикаментов для лечения ячменя на глазу используются антибактериальные капли — мази сложно нЧем лечить ячмень у ребенкаакладывать на небольшое веко. Если иммунитет ребенка ослаблен, врач также назначит прием антибиотиков перорально.

    Осложнения ячменя

    6.png

    Ячмень на веке опасен тем, что имеет очень серьезные осложнения. Если иммунитет у пациента крепкий, то заболевание может пройти само, даже без использования медикаментов. А вот когда организм истощен, ячмень не только повторяется снова, но и может привести к опасным состояниям.

    Гнойный конъюнктивит. Если не следить за гигиеной глаз и не использовать антибактериальные мази и капли, то инфекция распространится на конъюнктиву.

    Халязион. Это состояние, когда в толще века, в мейбомиевых железах, формируется киста. На фото ячмень и халязион могут быть похожи, однако методы лечения разные: кисту часто приходится устранять при помощи инъекций или хирургическим путем.

    Флегмона глазницы. Это гнойное воспаление орбитальной клетчатки, которое сопровождается сильной болью, температурой, отеком век и может привести к снижению зрения.

    Тромбофлебит сосудов глаза. Так называют бактериальное воспаление венозной стенки. Ее поражает инфекция, распространившаяся от ячменя, что приводит к покраснению глаз, кровоизлияниям, изменениям глазного дна, снижению остроты зрения.

    Менингит. Это смертельно опасное заболевание, которое приводит к коме, эпилептическим припадкам, потере зрения и слуха. Менингит обычно развивается на фоне флегмоны глазницы, поскольку структуры глаза расположены в непосредственной близости к оболочке головного мозга.

    Что делать, если ячмень часто повторяется

    Часто повторяющийся ячмень сигнализирует о наличии более серьезных заболеваний. В этом случае доктора рекомендуют пройти полное обследование организма, чтобы выявить проблемы со стороны щитовидной железы, иммунной системы, органов ЖКХ. Например, регулярные глазные инфекции у детей могут быть вызваны проблемами с усвоением пищи. Наиболее частая причина возникновения повторяющегося ячменя у взрослых пациентов — сахарный диабет.

    Для постановки точного диагноза врач назначит диагностику. Она обязательно должна включать общий анализ крови, анализ крови на глюкозу, ВИЧ, гепатиты, анализ микрофлоры кишечника. Если ячмень находится в острой стадии, берется соскоб, чтобы определить возбудителя, проводится тест на чувствительность к антибиотикам, проводится исследование ресниц на поражение их клещом демодексом.

    Вот основные методы, как убрать ячмень и предотвратить возвращение болезни.

    • Прием адекватных, нацеленных на конкретный тип бактерий медицинских препаратов.
    • Своевременные диагностика и лечение любых заболеваний глаз, начиная от конъюнктивитов и заканчивая поражением ресниц клещом.
    • Сбалансированное питание.
    • Прием витаминов.
    • Отказ от вредных привычек.
    • Регулярный отдых.
    • Физическая активность по возрасту.
    • Контроль уровня сахара в крови.
    • Усиление иммунитета иммуномодулирующими препаратами.

    Главный секрет быстрого лечения ячменя — своевременное обращение к офтальмологу. Чем раньше будет назначена терапия, тем выше шансы вылечить заболевание без образования гнойника.

    Нормальные эхографические особенности структуры молочных желез в различные возрастные периоды, при беременности и лактации

    Озерова Ольга Евгеньевна

    Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

    Введение

    В настоящее время общепризнанно, что рак молочной железы возникает в 3-5 раз чаще на фоне фиброзно-кистозной болезни, чем при интактной молочной железе и наиболее часто при пролиферирующих формах узловой мастопатии [1]. Выявление же структурных изменений молочных желез с помощью эхо- и ретгенографии как диффузного, так и узлового характера, в ряде случаев бывает довольно затруднительным, так как нормальное строение молочных желез характеризуется большой вариабельностью не только у разных женщин, но даже у одной и той же пациентки в зависимости от возраста, состояния репродуктивной системы, функциональной активности молочной железы и периода менструального цикла [2]. Поэтому для улучшения качества диагностики необходимо иметь критерии нормальной структуры молочной железы с учетом вышеупомянутых факторов.

    Как известно, молочная железа формируется и функционирует под сложным контролем эндокринной системы. Нарушение нормальных гормональных соотношений, т.е. гормонального гомеостазиса, на разных этапах развития женского организма оказывает влияние на структуру молочной железы, вызывая в ней, с одной стороны, нехарактерные для данного возраста изменения, с другой — задерживая формирование структурных элементов, соответствующих возрасту пациентки. Влияние гормональных нарушений на структуру молочных желез демонстрируют результаты рентгенологического исследования, полученные Л. М. Бурдиной [3]; согласно им, при нейроэндокринных гинекологических заболеваниях молочные железы вовлекаются в патологический процесс в 97,8 % случаев. При выраженных гормональных нарушениях молочные железы в структурном отношении могут остаться недоразвитыми, несмотря на значительные размеры.

    Умение правильно оценить структуру молочных желез с учетом возрастных особенностей при нейроэндокринных нарушениях помогает установить степень вовлечения молочных желез в патологический процесс, т.е. оценить тяжесть заболевания. В то же время у части пациенток, пока не предъявляющих каких-либо жалоб, по характерным изменениям структуры молочных желез можно предположить наличие нарушений гормонального баланса, что, несомненно, помогает ранней диагностике заболевания.

    В настоящее время основными методами диагностики заболеваний молочных желез являются ультразвуковая и рентгеновская маммография. У детей и подростков рентгеновская маммография значительно менее информативна, чем эхография. Кроме того, использование рентгеновской маммографии в этой возрастной группе нежелательно по соображениям лучевой безопасности [4]. По данным А.Г. Веснина и соавт. [5], эхография оказалась информативнее рентгенографии при обследовании пациенток до 35 лет, наличии участков уплотнения на фоне мастопатии, дифференцировке кистозных и солидных образований, подозрении на внутрикистозные разрастания, расположении образований в труднодоступных для рентгеновского исследования областях. В целом же, в настоящее время, учитывая преимущества и недостатки рентгеновской и ультразвуковой маммографии, большинство авторов считают, что при обследовании молочных желез у пациенток до 35 лет в период беременности и лактации основным методом диагностики является эхография. При обследовании молочных желез у женщин старше 35-40 лет на первом этапе диагностики предпочтительнее рентгеновская маммография.

    Публикации по эхомаммографии посвящены в основном разработке диагностических критериев при опухолевых процессах; значительно меньше сообщений по информативности эхографии при дисгормональных заболеваниях молочной железы и только единичные публикации оценивают особенности структуры молочной железы в норме по различным возрастным периодам [6-8]. Но и в этих работах представлены только общие сведения без детализации эхографических характеристик отдельных структурных элементов; данные же по эхографии молочной железы в детском возрасте не представлены вовсе.

    В связи с этим цель настоящего исследования состоит в разработке эхографических критериев структуры молочной железы у пациенток в возрасте с первой недели жизни до старческого возраста, а также в период беременности и лактации в норме.

    Материалы и методы

    Эхография молочных желез была проведена 268 пациенткам в возрасте с первой недели жизни до 82 лет. Обследованные пациентки были разделены на 3 группы. I группу составили 15 новорожденных девочек, находящихся в детских отделениях Центра. У всех них пальпировались уплотненные молочные железы. Во II группу вошли 97 девочек в возрасте от 3 до 17 лет, находящихся на лечении в отделении детской гинекологии Центра по поводу вульвовагинита. Физическое развитие этих девочек, а также данные эхографии матки и яичников у них соответствовали возрастным показателям. В III группу вошли 156 пациенток в возрасте от 18 до 82 лет. Эту группу составили сотрудницы Центра и их родственницы, которые были направлены для эхографии почек, печени и желчного пузыря в связи с соответствующими показаниями. Каких-либо жалоб, связанных с заболеванием молочных желез, они не предъявляли. Данные рентгеномаммографии, которая была проведена значительной части этих пациенток, свидетельствовали о соответствии структуры молочных желез возрастной норме. Исследование молочных желез проводилось с помощью современных ультразвуковых приборов, оснащенных датчиками с частотой от 7 до 9 МГц.

    Как известно, молочная железа состоит из железистой, соединительной и жировой тканей, выраженность которых зависит от возраста и гормонального статуса [3,9,10]. Соединительная ткань (строма) имеет две разновидности: опорная строма, представляющая собой отростки поверхностной фасции, междольковые прослойки, и перигландулярная строма, имеющая рыхлое, нежно-волокнистое строение. Степень васкуляризации и клеточной инфильтрации перигландулярной стромы выражена больше, чем опорной стромы [11].

    Чтобы с помощью эхографии идентифицировать различные ткани, составляющие молочную железу, нам требовались исходные данные по структуре молочной железы в различные возрастные периоды, полученные другими методами исследования. Рентгеновская маммография, как известно, практически не используется в детском возрасте; в связи с этим за основу были взяты данные морфометрического анализа молочных желез, полученные П.А. Чумаченко и И.П. Шлыковым [9]. Согласно представленным материалам, у девочек до 11 лет в структуре молочных желез отмечается период относительного покоя, когда молочная железа в большинстве наблюдений не развивается; при этом большая часть молочных желез состоит из опорной стромы и жировой ткани. С 11 до 14 лет выявляется начальный период усиленного роста, характеризующийся опережающим развитием стромы по сравнению с паренхимой. Авторы обращают внимание на возможность выраженных индивидуальных различий в развитии молочных желез. Приводятся отдельные случаи усиленного развития молочных желез в возрастном периоде 4-7, 7-9 лет.

    Для возраста 14-16 лет характерен период скачкообразного роста и развития молочных желез с формированием качественно новых структур — тубулярных долек. В дальнейшем, до 25 лет, существенных изменений в структуре молочных желез не происходит. В возрастной период 14-25 лет для молочных желез характерно неравномерное развитие в разных квадрантах: наибольшее — в верхненаружном, наименьшее — в нижневнутреннем. Авторы отмечают, что наиболее высокой степени развития молочные железы достигают в конце беременности и в период лактации.

    В возрастном периоде 25-40 лет строение молочных желез отличается наибольшим разнообразием. При этом самые существенные различия в строении молочных желез выявлены при сравнении рожавших и нерожавших женщин. Характерным признаком для конца этого периода является начало инволютивных изменений молочных желез.

    В возрасте 40-50 лет отмечается увеличение доли жировой ткани, уменьшение степени развития железистого дерева, числа железистых долек.

    В 50-60 лет по сравнению с предшествующим периодом существенных изменений в структуре не выявлено, но обращает на себя внимание усиление процессов фиброзирования внутридольковой стромы, которая представлена мощными пластами коллагеновых волокон; перигландулярная строма при этом практически не определяется в связи с ее редукцией.

    Наиболее типичной структурой молочной железы для возраста 60-70 лет и старше является островок или узкие полоски фиброзной ткани с редкими протоками и дольками, расположенные в массе жировой ткани.

    Результаты и обсуждение

    У значительной части новорожденных (как девочек, так и мальчиков) на первой неделе жизни возникает увеличение и уплотнение молочных желез, обусловленное физиологической мастопатией [12]. Вследствие этого они выявляются при эхографии и бывают представлены образованиями продолговатой формы средней эхогенности без дифференциации отдельных структурных элементов. При этом отчетливо видны поверхностные и глубокие листки поверхностной фасции, которые как бы «охватывают» молочную железу (рис. 1). Средние размеры железы в длину, в переднезаднем направлении и в ширину составляли соответственно 1,5 x 0,6 x 1,4 см. Это состояние обычно не требует какоголибо лечения, так как в большинстве случаев в течение 2-3 недель происходит спонтанное уменьшение молочных желез до их исходных размеров.

    Эхограмма: молочная железа новорожденной девочки

    Масса тела при рождении 3165 г, размеры железы 1,6 х 0,6 х 1,3 см:
    1 — силиконовая резина, 2 — поверхностный листок поверхностной фасции, 3 — глубокий листок поверхностной фасции, 4 — ткань молочной железы.

    В основном отчетливое увеличение молочных желез отмечалось в возрасте 11-13 лет. Этот период характеризуется морфологами как начальный период усиленного роста. Следует отметить, что в ряде случаев при отсутствии клиниколабораторных данных, свидетельствующих о преждевременном половом созревании, мы наблюдали увеличение молочных желез у девочек в возрасте 5-7, 7-9 лет, которое было расценено клиницистами как преждевременное изолированное телархе. По данным эхографии, у этих девочек размеры и структура молочных желез не отличались от таковых у новорожденных детей с физиологической мастопатией.

    Увеличение молочных желез у девочек 11-13 лет (до менархе) характеризовалось значительными изменениями ее структуры. Молочные железы в основном были представлены пластами низкой эхогенности толщиной 0,1-0,3 см, чередующимися с тонкими слоями высокой эхогенности (рис. 2). В ареолярной области пласты низкой эхогенности, «сливаясь» между собой, образовывали массивную зону неправильной формы (рис. 2). Толщина молочных желез у девочек 11-13 лет (до менархе) была практически одинаковой во всех четырех квадрантах каждой железы и колебалась от 1,1 до 1,8 см. Жировая ткань в структуре молочных желез у них выявлялась в редких случаях.

    Эхограмма: молочная железа девочки 13 лет (1 - пласты перигландулярной стромы 2 - опорная строма)

    а) Пласты перигландулярной стромы (1) и опорная строма (2).

    Эхограмма: молочная железа девочки 13 лет - утолщенная перигландулярная строма в ареолярной области (обозначена стрелками)

    б) Утолщенная перигландулярная строма в ареолярной области (обозначена стрелками).

    Учитывая данные морфологии, свидетельствующие о преобладании стромы в структуре молочных желез у девочек этого возраста, можно предположить, что тонкие слои высокой эхогенности представляют собой опорную строму, а пласты низкой эхогенности — перигландулярную строму, окружающую альвеолы и протоки. Сами протоки диаметром менее 0,1 см не визуализируются; в норме они начинают отчетливо выявляться в виде трубчатых структур в конце периода беременности и особенно при лактации. Исходя из полученных нами данных, мы не можем в большинстве случаев с помощью эхографии дифференцировать железистую ткань (альвеолы и протоки) от перигландулярной стромы. Но, по-видимому, выраженность перигландулярной стромы (пластов низкой эхогенности), окружающей эти структурные элементы, пропорциональна развитию железистой ткани.

    Морфологической особенностью структуры молочных желез у девочек в возрасте 14-16 лет, как отмечено выше (период скачкообразного роста), является формирование качественно новых структур — тубулярных долек. На эхограмме молочные железы менструирующих девочек этой возрастной группы в основном имели сетчатое строение. При поперечном сканировании они представляли собой ячейки пониженной эхогенности диаметром 0,1 см (мелкосетчатый тип); 0,2 см (среднесетчатый тип); 0,3 см (крупносетчатый тип), окруженные слоями высокой эхогенности (рис. 3). При продольном сканировании ячейки приобретали продолговатую форму. Можно предположить, что они представляют собой железистые дольки (форма и размеры их аналогичны), а окружающие их слои высокой эхогенности — опорную строму. Сетчатый рисунок молочных желез свидетельствует о полном их структурном развитии. Некоторые авторы расценивают эти ячейки как расширенные протоки. Ошибочность такого мнения доказывает появление в толще такой ячейки в конце беременности или во время лактации протоков в виде трубчатых структур низкой эхогенности с четкими стенками (рис. 4).

    Эхограмма: молочная железа пациентки 16 лет (1 - перигландулярная строма, 2 - опорная строма)

    Отчетливо выражен сетчатый рисунок молочной железы:
    1 — перигландулярная строма, 2 — опорная строма.

    Эхограмма: молочная железа пациентки 24 лет на 10-е сутки после родов при гипогалактии (стрелками обозначены расширенные протоки в ареолярной области, окруженные перигландулярной стромой)

    а) Стрелками обозначены расширенные протоки в ареолярной области, окруженные перигландулярной стромой.

    Эхограмма: молочная железа пациентки 24 лет на 10-е сутки после родов при гипогалактии (стрелками обозначены расширенные протоки в центральном участке железы, окруженные перигландулярной стромой

    б) Стрелками обозначены расширенные протоки в центральном участке железы, окруженные перигландулярной стромой.

    В ряде случаев у девочек этой возрастной группы в структуре молочных желез, преимущественно во внутренних квадрантах, определялись единичные жировые доли в виде участков низкой эхогенности продолговатой формы, имеющих штриховую горизонтальную исчерченность. Толщина молочных желез колебалась от 1,3 до 2,5 см с преобладающим развитием в наружных квадрантах.

    Поскольку железистая ткань как таковая (альвеолы и нерасширенные протоки) не идентифицируется при эхографии, а выявляется лишь перигландулярная строма вокруг железистой ткани (ячейки пониженной эхогенности), корректнее было бы при описании эхограмм не использовать понятие «железистая ткань». На рентгенограммах отдельные ячейки, из которых состоит молочная железа (перигландулярная строма), не визуализируются так четко, как при эхографии, и вся их совокупность расценивается как железистая ткань. В настоящее время при сопоставлении эхограмм молочных желез с рентгенограммами за основу берутся данные рентгеновского исследования из-за большей авторитетности этого метода. Учитывая сказанное, при анализе эхограмм перигландулярную строму надо расценивать, видимо, как железистую ткань, чтобы результаты двух основных методов исследования были сопоставимы. Возможно, через некоторое время, когда большинство рентгенологов согласятся с тем, что в определенные возрастные периоды эхография молочных желез является основным методом оценки их структуры, мы сможем вернуться к этому вопросу и внести соответствующие изменения в терминологию.

    После завершения полного структурного развития молочных желез может меняться соотношение долей железистого и жирового компонентов в связи с потерей или прибавкой массы тела.

    Существенные изменения структуры молочной железы отмечаются в конце беременности и в период лактации. В конце беременности молочная железа приобретает крупносетчатое строение вследствие развития железистой ткани. При гипогалактии сетчатый рисунок сохраняется, при хорошо выраженной лактации молочная железа утрачивает сетчатое строение и представляет собой зону пониженной эхогенности (рис. 5-6), на фоне которой могут определяться расширенные протоки (рис. 4). В ареолярных же областях в период лактации во всех случаях выявляются группы значительно расширенных протоков. После завершения лактации вновь восстанавливается сетчатое строение молочных желез.

    Эхограмма: молочная железа пациентки 27 лет на 3-й неделе после родов при хорошо выраженной лактации - сетчатый рисунок отсутствует

    Сетчатый рисунок отсутствует.

    Эхограмма: молочная железа пациентки 24 лет до беременности - отчетливо выражена сетчатая структура молочной железы

    а) До беременности, с отчетливо выраженной сетчатой структурой молочной железы.

    Эхограмма: молочная железа пациентки 24 лет на 10-е сутки после родов при хорошо выраженной лактации - сетчатый рисунок отсутствует

    б) На 10-е сутки после родов при хорошо выраженной лактации, сетчатый рисунок отсутствует (снимок получен с использованием программы Sie Scape).

    К 35 годам, а иногда и раньше, на фоне железистой ткани даже у худощавых женщин появляются жировые доли (рис. 7). Участки молочной железы между жировыми долями в основном имеют мелкосетчатое строение. Позднее (к 40 годам) доля жирового компонента еще более возрастает, молочная железа утрачивает сетчатый рисунок вследствие уплотнения опорной стромы и частичной редукции перигландулярной стромы (рис. 8). К 50-60 годам доля жировой ткани в структуре молочных желез еще более увеличивается, в связи с чем молочные железы представляют собой множественные жировые доли, на фоне которых определяются тяжистые структуры высокой эхогенности, представляющие собой истонченную железистую ткань и уплотненную опорную строму (рис. 9). В более позднем возрасте принципиальных изменений в структуре молочных желез не происходит.

    Эхограмма: молочная железа пациентки 38 лет - начальные проявления инволютивных изменений (стрелкой обозначена жировая доля)

    Начальные проявления инволютивных изменений. Стрелкой обозначена жировая доля.

    Эхограмма: молочная железа пациентки 48 лет - сетчатый рисунок не определяется в связи с частичной редукцией перигландулярной стромы и уплотнением опорной стромы, большая часть железы представлена жировой тканью

    Сетчатый рисунок не определяется в связи с частичной редукцией перигландулярной стромы и уплотнением опорной стромы. Большая часть железы представлена жировой тканью.

    Молочная железа пациентки 54 лет - фиброзно-жировая трансформация

    Таким образом, можно сказать, что в норме различные возрастные периоды характеризуются определенными структурными особенностями молочных желез. В большинстве случаев до 11-13 лет эхографическая идентификация различных тканей, составляющих молочную железу, невозможна. Начиная с этого возраста (до менархе) у девочек отчетливо определяется опорная, перигландулярная строма (в виде пластов пониженной эхогенности) и жировая ткань. Свидетельством завершения структурного развития молочных желез является формирование их сетчатого строения, которое в большинстве случаев отмечается у менструирующих девочек 14-16 лет. Наибольшего развития железистая ткань достигает в конце беременности и в период лактации. Инволютивные изменения (замещение железистой ткани жировой, уплотнение опорной стромы, редукция перигландулярной стромы) в норме могут начинаться уже с 35-летнего возраста. В дальнейшем фиброзно-жировая трансформация становится более выраженной, и к 60 годам молочная железа бывает в основном представлена жировыми долями, имеющими низкую эхогенность, на фоне которых определяются тяжистые структуры высокой эхогенности, представляющие собой истонченную железистую ткань и уплотненную опорную строму.

    Литература

    1. Серов В.Н., Тагиева Т.Т., Прилепская В.Н. Диагностика заболеваний молочных желез // Гинекология. -1999. -N1, С. 6-10.
    2. Бурдина Л.М. Диагностика и лечение доброкачественных патологических изменений молочных желез (лекция) // Терапевтический архив. -1998. -Т. 70. — N10. -С. 37-41.
    3. Бурдина Л.М. Клинико-рентгенологические особенности заболеваний молочных желез у гинекологических больных репродуктивного возраста с нейроэндокринной патологией // Автореф. дис. д-ра мед. наук.-М. -1993.-31 с.
    4. Денисов Л.Е., Панина И.Г. Применение ультразвукового исследования для диагностики патологических образований молочных желез // Вестник рентгенологии и радиологии.-1987. — N1, С. 50-54.
    5. Веснин А.Г., Зайцев А.Н., Чебыкин И.А., Черномордикова М.Ф. Сравнительная оценка эффективности эхографии и рентгенографии молочных желез // Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы. -М., 1993. -С. 22-23.
    6. Заболотская Н.В., Заболотский В.С. Ультразвуковая маммография / Учебный атлас. -Стром: М., 1997. -186 с.
    7. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация. Вып. 1.-Стром: М., 2000.-112 с.
    8. Чумаченко П.А., Шлыков И.П. Молочная железа: морфометрический анализ. — Воронежский государственный университет, 1991. — 160 с.
    9. Чумаченко П.А. К вопросу о морфологии молочной железы человека в детском возрасте и в период полового созревания // Автореф. дис. канд. мед. наук. -Воронеж, 1967. -20 с.
    10. Чумаченко П.А., Казанцева Г.П. Влияние функции надпочечников на развитие молочных желез в женском организме // Проблемы эндокринологии.- 1986.- Т. 32.- N4. -С. 21-24.
    11. Шабалов Н.П. Неонатология. — Специальная литература: С.-Пб., 1997. -Т. 1.-С. 97.

    УЗИ сканер HS70

    Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

    Особенности питания кормящей матери

    Кормление ребенка грудным молоком приводит к дополнительным потерям организмом матери энергии и питательных веществ. Женский организм имеет удивительную способность вырабатывать достаточное количество молока, даже если кормящая мать не доедает. Но это не значит, что можно не заботиться о своем рационе, питание кормящих матерей имеет существенную специфику

    Энергетическая ценность питания при грудном вскармливании

    Грудное вскармливание. Общие сведения.

    Когда начинать грудное вскармливание. Положение ребенка пр.

    Потери энергии при грудном вскармливании (а проще говоря, потребности в дополнительной энергии) составляют всего 500 ккал. Возьмем для примера женщину 25 лет ростом 165 см весом 63,5 кг — со средней физической активностью она должна потреблять в сутки 2190 ккал. Та же женщина, но кормящая грудью, должна потреблять на 400-500 ккал в день больше, т.е. 2590 – 2690 ккал.

    Количество необходимой жидкости

    За сутки в среднем продуцируется 750 – 800 мл молока. Обычно это не требует специального увеличения потребления жидкости. Достаточно пить тогда, когда хочется, и не доводить до появления признаков обезвоживания (потемнение мочи, сухость во рту, редкое мочеиспускание). Некоторые врачи рекомендуют держать в пределах досягаемости стакан жидкости (не содержащей кофеина).

    Потеря веса при грудном вскармливании

    Если кормящая мать питается правильно, то в скором времени отмечается потеря веса, набранного во время беременности. Это никак не отражается на возможности кормить грудью.

    Витамины и микроэлементы

    Обычно в дополнительных витаминах и микроэлементах, нет никакой необходимости.

    Кальций: во время кормления грудью может возрасти потребность в кальции, необходимо следить, что бы в сутки в организм поступало не менее 1000 мг кальция.

    Грудное вскармливание. Влияние на риск сахарного диабета у женщин с гестационным диабетом в анамнезе

    Более высокая интенсивность и длительность лактации может сн.

    Таблица содержания кальция в некоторых продуктах питания

    Содержание кальция в мг

    600 – 1000 мг (чем тверже сорт сыра, тем больше он содержит кальция)

    Зеленый салат (листья), шпинат 1 чашка

    Соевое молоко 1 стакан

    Если кормящая мать не употребляет продукты животного происхождения (веган), то необходимо принимать витамин В12

    Витамин Д: усвояемость кальция зависит от достаточного поступления в организм витамина Д. суточная потребность кормящей матери в витамине Д составляет 800 МЕ. Если кормящая мать проживает в регионе с недостаточным количеством солнечных дней, то следует обсудить с врачом необходимость другого источника витамина Д.

    Железо: обычно в течение 4-6 месяцев у кормящей женщины не бывают менструальных кровотечений, и потребности в дополнительном поступлении железа нет. Однако, если есть послеродовая железодефицитная анемия, то возможна необходимость в назначении препаратов железа.

    Некоторые продукты питания, которые следует ограничить кормящей маме

    Рыба: почти все морепродукты содержать следовые количества ртути. Это абсолютно безопасно для взрослого человека, но может быть опасным для ребенка. Необходимо ограничить употребление рыбы до 150 грамм в неделю.

    Грудное вскармливание. О проблеме проникновения токсинов из организма матери

    Опубликовано исследование, которое было посвящено изучению в.

    Алкоголь: при употреблении алкоголя, он проникает в грудное молоко. Информация о безопасности такого количества алкоголя спорна. Если кормящая мама употребила стандартную дозу алкоголя (300 мл пива или 150 мл вина или 50 мл крепких алкогольных напитков), то следует воздержаться от кормления в течении двух часов, если доза алкоголя была больше, то следует воздержаться от кормления еще два часа на каждую стандартную дозу алкоголя

    Кофеин: кормящая мама может употреблять кофе, Американская педиатрическая ассоциация рекомендует употреблять не более 2-3 чашек кофе в день. Следует знать, что даже при употреблении рекомендованных доз кофе, ребенок может стать беспокойным и возбужденным. Со временем такая реакция у ребенка пройдет.

    Табак: дети, родители которых курят, имею повышенный риск заболеваемости астмой, пневмонией, отитом и синдромом внезапной младенческой смерти. Потому следует воздержаться от курения табака. Но лучше кормить грудью, даже если не удалось отказаться от этой пагубной привычки.

    Грудное вскармливание. Общие сведения.

    Грудное молоко является идеальными питанием для новорожденных детей. Все экспертные группы сошлись во мнении, что до шестимесячного возраста младенец не нуждается в каком либо питании кроме материнского молока и до годовалого возраста оно должно быть в рационе в обязательном порядке.

    Введение прикорма детям на грудном, искусственном или смешанном вскармливании

    Прикорм, сроки введения прикорма, как приготовить, правила в.

    Грудное молоко способствует не только развитию иммунитета, но и адекватной работе кишечника и других органов и систем маленького организма.

    Когда начинать грудное вскармливание

    В первый раз грудничка прикладывают к груди уже через несколько часов после родов. Обычно к этому времени младенец уже демонстрирует желание поесть, но если этого и не происходит, его следует приложить к груди.

    Грудное вскармливание. Проблемы и решения.

    Нагрубание молочных желез. Травмы и трещины сосков. Кисты .

    Положение при грудном вскармливании

    Нет какой-то единой (лучшей) позы для грудного вскармливания. Два основных условия:

    • Удобство для мамы
    • Удобство для малыша

    Основой удачного и комфортного кормления является правильный захват грудничком соска матери. Правильный захват включает захват как соска, так и большей части ореолы, что создает герметичность, позволяет малышу комфортно сосать и глотать молоко.

    правильный захват соска

    грудное вскармливание

    грудное вскармливание

    грудное вскармливание

    Частота и длительность грудного вскармливания

    Кормить детей следует по требованию. Как было отмечено выше, уже через несколько часов после рождения ребенок может потребовать кормления. Признаки начинающего голода являются:

    Продолжительность грудного вскармливания и развитие личности

    Исследование показало, что длительное грудное вскармливание .

    • Пробуждение
    • Поиск груди
    • Сосание руки (губы, языка)

    При выраженном чувстве голода ребенок может плакать, не следует доводить его до голода.

    Так же широко варьирует и продолжительность одного кормления, кому-то достаточно 5 минут, а кому-то и 20 минут мало. Не следует ограничивать время кормления, ребенок может сосать грудь столько, сколько ему комфортно.

    Достаточность питания

    Один из основных источников беспокойства молодых мам: достаточно ли ест ребенок.

    Ребенок, находящийся на грудном вскармливании, получает достаточно питательных веществ для адекватного роста и развития. Недостаточность питания можно определить достаточно просто:

    • Подсчет количества мокрых пеленок или подгузников . Через несколько дней после рождения, ребенок должен мочить не менее шести пеленок или подгузников. Если количество пеленок меньше, цвет мочи (вернее пятен на пеленках от мочи) оранжевый (а не бледно-желтый как в норме) то можно предположить недостаточность питания, и об этом следует сообщить врачу.
    • Контроль веса : восстановление потерянного после родов веса происходит в течение одной-двух недель. Если есть существенное отставание в весе, следует информировать об этом врача.

    Рекомендуется взвесить ребенка на 4-5 день после рождения, а затем через 2-3 недели. Это позволит исключить недоедание и/или обезвоживание.

    Нерациональное вскармливание младенцев. Последствия

    По данным ученых, многие родители нерационально вскармливают.

    Соски

    Родители часто используют соски. Недопустимо использовать соски для откладывания грудного вскармливания. Не следует использовать соски до окончательного приучения ребенка к груди.

    Грудное вскармливание ребенка — добавки

    Грудное молоко полностью обеспечивает ребенка как питательными веществами, так и восполняет его энергетические потребности. Однако в некоторых случаях требуется ввод в рацион витаминов, чаще всего в виде капель:

    Источники:

    https://www.rmj.ru/articles/ginekologiya/Kontracepciya_posle_rodov_optimalynyy_vybor/
    https://www.lensmaster.ru/articles/jachmen.html
    https://www.medison.ru/si/art124.htm
    https://medspecial.ru/for_patients/7/1147/
    https://medspecial.ru/for_patients/7/9260/

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.

    Adblock
    detector